w Rozdziale nr 7, w pkt 7.16 lit c) SIWZ po zmianie jest:

w Rozdziale nr 8, w pkt 8.1 SIWZ przed zmianą jest:

w Rozdziale nr 8, w pkt 8.1 SIWZ po zmianie jest:

w Rozdziale nr 8, w pkt 8.3 SIWZ przed zmianą jest:

w Rozdziale nr 8, w pkt 8.3 SIWZ po zmianie jest:

B. DANE WYKONAWCY/WYKONAWCÓW.

1^[1]. Nazwa albo imię i nazwisko Wykonawcy:

............................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................

Siedziba albo miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy:

...........................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................

NIP …………………………………..…….……..……………., REGON..........................................................................................

Dane teleadresowe na które należy przekazywać korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem:

·         adres korespondencyjny: ………………………………………………………………………………………………………..

·         numer faksu: ……………………………........numer telefonu: ………………………………………………...………........

·         e-mail: ………………………………………....................................................................................................................…..……

Osoba upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/-ów i podpisująca ofertę:

.............................................................................................................................................................................................................

Osoba odpowiedzialna za kontakty z Zamawiającym:

..............................................................................................................................................................................................................

Czy wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorcą^[2]?

TAK

NIE

(zaznacz właściwe)

C. OFEROWANY PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA:

W związku z ogłoszeniem przetargu nieograniczonego pn.: „Budowa przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie gminy Rajgród”

Oferuję/oferujemy wykonanie zamówienia zgodnie z zakresem prac zamieszczonym
w opisie przedmiotu zamówienia zawartym w SIWZ oraz szczegółowym opisie przedmiotu zamówienia zawartym w dokumentacji technicznej:

1)     cena brutto słownie:................................................................................................................

2)    okres gwarancji:

……………………………………………………. miesięcy

D. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE POSTANOWIEŃ TREŚCI SIWZ.

1.    Oświadczam/y, że powyższa cena zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający
w przypadku wyboru niniejszej oferty na zasadach wynikających z umowy.

2.    Oświadczam/y, że zapoznałem/liśmy się z wymaganiami Zamawiającego, dotyczącymi przedmiotu zamówienia zamieszczonymi w SIWZ wraz z załącznikami i nie wnoszę/wnosimy do nich żadnych zastrzeżeń.

3.    Oświadczam/y, że uważam/y się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.

4.    Oświadczam/y, że zrealizuję/emy zamówienie zgodnie z SIWZ i wzorem umowy.

5.    Wadium zostało wniesione w formie ...........................................................................................................................

Wadium należy zwrócić na nr konta: w banku: …………………………………………………...…………………….

                                                                         (jeżeli dotyczy)

6.     Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu^[3].

7.    Oświadczam/y, że informacje i dokumenty zawarte w Ofercie na stronach od nr ........................do nr ......................... stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane. Informacje i dokumenty zawarte na pozostałych stronach Oferty są jawne.

(W przypadku utajnienia oferty Wykonawca zobowiązany jest wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w szczególności określając, w jaki sposób zostały spełnione przesłanki, o których mowa w art. 11 pkt. 4 ustawy z 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, zgodnie z którym tajemnicę przedsiębiorstwa stanowi określona informacja, jeżeli spełnia łącznie 3 warunki:

1.   ma charakter techniczny, technologiczny, organizacyjny przedsiębiorstwa lub jest to inna informacja mająca wartość gospodarczą,

2.   nie została ujawniona do wiadomości publicznej,

3.   podjęto w stosunku do niej niezbędne działania w celu zachowania poufności.)

8.    Zobowiązujemy się dotrzymać wskazanego terminu realizacji zamówienia.

9.    Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, iż wszystkie załączone do oferty dokumenty i złożone oświadczenia opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień składania ofert (art. 297 kk).

E. ZOBOWIĄZANIE W PRZYPADKU PRZYZNANIA ZAMÓWIENIA.

1)     Akceptuję proponowany przez Zamawiającego Projekt umowy, który zobowiązuję się podpisać w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.

2)     W przypadku wybrania mojej oferty, przed podpisaniem umowy wniosę zabezpieczenie należytego wykonania umowy w wysokości 10 % całkowitej ceny oferty brutto.

3)     Osobami uprawnionymi do merytorycznej współpracy i koordynacji w wykonywaniu zadania ze strony Wykonawcy są:

………………………………………………………………………………………………………………………………………

nr telefonu ………………….………………,    e-mail: ……………………………………………………………..……

F. PODWYKONAWSTWO.

Oświadczam/y, że zamierzam/y powierzyć podwykonawcom następujące części zamówienia^[4]

…………………………………………

(miejscowość i data)

……………………………………………

(pieczęć i podpis Wykonawcy

lub Pełnomocnika)

B. DANE WYKONAWCY/WYKONAWCÓW.

1^[5]. Nazwa albo imię i nazwisko Wykonawcy:

............................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................

Siedziba albo miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy:

...........................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................

NIP …………………………………..…….……..……………., REGON..........................................................................................

Dane teleadresowe na które należy przekazywać korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem:

·         adres korespondencyjny: ………………………………………………………………………………………………………..

·         numer faksu: ……………………………........numer telefonu: ………………………………………………...………........

·         e-mail: ………………………………………....................................................................................................................…..……

Osoba upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/-ów i podpisująca ofertę:

.............................................................................................................................................................................................................

Osoba odpowiedzialna za kontakty z Zamawiającym:

..............................................................................................................................................................................................................

Czy wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorcą^[6]?

TAK

NIE

(zaznacz właściwe)

C. OFEROWANY PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA:

W związku z ogłoszeniem przetargu nieograniczonego pn.: „Budowa przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie gminy Rajgród”

Oferuję/oferujemy wykonanie zamówienia zgodnie z zakresem prac zamieszczonym
w opisie przedmiotu zamówienia zawartym w SIWZ oraz szczegółowym opisie przedmiotu zamówienia zawartym w dokumentacji technicznej:

A.                 

B.

3)     cena brutto słownie:................................................................................................................

4)    okres gwarancji:

……………………………………………………. miesięcy

D. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE POSTANOWIEŃ TREŚCI SIWZ.

3.    Oświadczam/y, że powyższa cena zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający
w przypadku wyboru niniejszej oferty na zasadach wynikających z umowy.

4.    Oświadczam/y, że zapoznałem/liśmy się z wymaganiami Zamawiającego, dotyczącymi przedmiotu zamówienia zamieszczonymi w SIWZ wraz z załącznikami i nie wnoszę/wnosimy do nich żadnych zastrzeżeń.

10.  Oświadczam/y, że uważam/y się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.

11.  Oświadczam/y, że zrealizuję/emy zamówienie zgodnie z SIWZ i wzorem umowy.

12.  Wadium zostało wniesione w formie ...........................................................................................................................

Wadium należy zwrócić na nr konta: w banku: …………………………………………………...…………………….

                                                                         (jeżeli dotyczy)

13. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu^[7].

14. Oświadczam/y, że informacje i dokumenty zawarte w Ofercie na stronach od nr ........................do nr ......................... stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane. Informacje i dokumenty zawarte na pozostałych stronach Oferty są jawne.

(W przypadku utajnienia oferty Wykonawca zobowiązany jest wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w szczególności określając, w jaki sposób zostały spełnione przesłanki, o których mowa w art. 11 pkt. 4 ustawy z 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, zgodnie z którym tajemnicę przedsiębiorstwa stanowi określona informacja, jeżeli spełnia łącznie 3 warunki:

1.  ma charakter techniczny, technologiczny, organizacyjny przedsiębiorstwa lub jest to inna informacja mająca wartość gospodarczą,

2.  nie została ujawniona do wiadomości publicznej,

3.   podjęto w stosunku do niej niezbędne działania w celu zachowania poufności.)

15.  Zobowiązujemy się dotrzymać wskazanego terminu realizacji zamówienia.

16.  Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, iż wszystkie załączone do oferty dokumenty i złożone oświadczenia opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień składania ofert (art. 297 kk).

E. ZOBOWIĄZANIE W PRZYPADKU PRZYZNANIA ZAMÓWIENIA.

4)  Akceptuję proponowany przez Zamawiającego Projekt umowy, który zobowiązuję się podpisać w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.

5)  W przypadku wybrania mojej oferty, przed podpisaniem umowy wniosę zabezpieczenie należytego wykonania umowy w wysokości 10 % całkowitej ceny oferty brutto.

6)  Osobami uprawnionymi do merytorycznej współpracy i koordynacji w wykonywaniu zadania ze strony Wykonawcy są:

………………………………………………………………………………………………………………………………………

nr telefonu ………………….………………,    e-mail: ……………………………………………………………..……

F. PODWYKONAWSTWO.

Oświadczam/y, że zamierzam/y powierzyć podwykonawcom następujące części zamówienia^[8]

…………………………………………

(miejscowość i data)

……………………………………………

(pieczęć i podpis Wykonawcy

lub Pełnomocnika)