Rajgród, dnia ..............................…………
Dane wnioskodawcy:
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
(nazwisko, imię, nazwa, adres, telefon)

Dane pełnomocnika:
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
(nazwisko, imię, nazwa, adres, telefon)			BURMISTRZ RAJGRODU

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA 
O ZGODNOŚCI ZAMIERZONEGO SPOSOBU UŻYTKOWANIA OBIEKTU BUDOWLANEGO Z USTALENIAMI OBOWIĄZUJĄCEGO MIEJSCOWEGO PLANU
ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO

Na podstawie art. 217 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 735, z późn. zm.) w związku z art. 71 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2021 r. poz. 2351) proszę o wydanie zaświadczenia o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego:

Lokalizacja:

numer działki ewidencyjnej ……………………………………… obręb ……………………

adres…………………………………………………………………………………………..……………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
	
Opis zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Administratorem Pana/Pani danych jest Urząd Miejski w Rajgrodzie ul. Warszawska 32, 19-206 Rajgród. Wszelkie informacje z zakresu ochrony danych osobowych są dostępne w klauzuli informacyjnej umieszczonej w Biuletynie Informacji Publicznej oraz w siedzibie Urzędu.
Podpisanie wniosku oznacza potwierdzenie zapoznania się z klauzulą informacyjną. 

							………………..………………………
								(podpis wnioskodawcy / pełnomocnika)

ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:
1)	Określenie lokalizacji obiektu budowlanego na mapie ewidencyjnej lub sytuacyjno - wysokościowej
2)	Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy.
3)	Dowód wniesienia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa – 17 zł (o ile dotyczy)

INFORMACJA:
Opłata skarbowa (na podstawie ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej – Dz. U. z 2021, poz. 1923, z późn. zm.):
-	od zaświadczenia – 17,00 zł
-	za dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury oraz jego odpis, wypis lub kopia - od każdego stosunku pełnomocnictwa (prokury) - 17,00 zł 

Obowiązek zapłaty skarbowej od wydania zaświadczenia powstaje z chwilą złożenia wniosku 
o jego wydanie. Opłatę skarbową wpłaca się z chwilą powstania obowiązku jej zapłaty. 
 Zwalnia się z opłaty skarbowej: jednostki budżetowe, jednostki samorządu terytorialnego, organizacje pożytku publicznego, jeżeli składają wniosek o wydanie zaświadczenia wyłącznie 
w związku z ich nieodpłatną działalnością pożytku publicznego w rozumieniu przepisów 
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, osoby, które składając wniosek o wydanie zaświadczenia przedstawiające zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej 
z powodu ubóstwa, osoby fizyczne prowadzące czynną ochronę gatunkową oraz osoby fizyczne, których gospodarstwo rolne, leśne lub rybackie narażone jest na szkody wyrządzone przez gatunki zwierząt chronionych nieobjęte odszkodowaniem Skarbu Państwa - wyłącznie 
w zakresie przedmiotów opłaty skarbowej związanych z ochroną przyrody.